TEMA 18. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO

1. INTRODUCCIÓN

Los procedimientos diagnósticos, en los que se incluyen las  pruebas funcionales y técnicas de exploración y registro, son un complemento importante para que el médico pueda establecer un diagnóstico al paciente.

El diagnóstico es el punto de partida para planificar el tratamiento, que pretende restablecer la salud del paciente, evitar complicaciones o secuelas, y mejorar su bienestar y calidad de vida.

La mayor parte de los procedimientos diagnósticos que se exponen en esta unidad se llevan a cabo en la consulta, pero algunos de ellos requieren que el paciente se traslade a un servicio especializado para su realización. Y en otras ocasiones, una parte del procedimiento se lleva a cabo en la propia habitación del paciente.

2. LA CONSULTA

La consulta es el conjunto de medios (materiales y humanos) y actividades que tienen como finalidad atender la demanda de salud del paciente/cliente.

Podemos diferenciar entre las consultas de:

• atención primaria (centros de salud)
• atención especializada (hospitales o centros de especialidades)

Las consultas de atención primaria se realizan en los centros de salud, en ellos podemos distinguir:

• consultas médicas de adultos: atendidas por médicos de familiar
• consultas médicas de pediatría: atendidas por pediatras
• consultas de enfermería: atendidas por enfermeras. Dentro distinguimos:
• consultas de crónicos (hipertensión, diabetes, dislipemias)
• sala de curas (para la aplicación de determinados tratamientos)
• sala de extracciones (de muestras) y de pruebas diagnósticas (ECG: electrocardiograma)

Otra de las actividades de la enfermería de gran importancia es la visita domiciliaria. Se lleva a cabo para atender al paciente en su domicilio y se implica a los familiares en sus cuidados.

Las consultas de atención especializada se llevan a cabo en hospitales, y se llaman consultas externas, aunque también se ubican en centros de especialidades.
En estas consultas colaboran el personal de enfermería y a las que acuden los pacientes ambulatorios, bien por propia demanda y con cita previa, bien por interconsulta o para consulta de urgencia.

2.1. CARACTERÍSTICAS DE LAS CONSULTAS

Se suelen diferenciar dos partes: una donde se lleva a cabo la entrevista con el paciente y se anotan sus datos personales otra donde se realiza la exploración

La zona de la entrevista debe constar de:

• mobiliario habitual: mesa, sillas, lámpara, estanterías,...
• en la misma mesa o en una mesa auxiliar, estarán ordenados todos los volantes de petición de pruebas, el talonario de recetas, las hojas para la obtención de la historia clínica y la historia clínica anterior, si la hubiera.

La zona de la exploración debe constar de:

• lavabo con jabón y antiséptico para el lavado de manos y del instrumental
• báscula, tallímetro
• cama de exploración
• instrumental vario: linterna, termómetro, bateas, depresores linguales, estetoscopio, esfigmomanómetro, martillo de reflejos, oftalmoscopio, otoscopio y conos de diferentes tamaños, rinoscopio, guantes desechables y rollo de papel para la camilla.

1. FUNCIONES DEL AUXILIAR

El auxiliar de enfermería es la persona encargada de que la consulta esté en perfecto orden antes del comienzo de la entrevista

Sus funciones son:

• reponer la ropa de cama necesaria
• preparar el instrumental adecuado al tipo de consulta, así como todo el material fungible que se pueda necesitar
• Durante la consulta, debe colaborar con el personal sanitario encargado de la misma en todo lo que se le requiera, dentro del marco de sus funciones

Al finalizar la consulta debe:

• recoger y reponer todo el material gastado o sucio
• limpiar el instrumental empleado
• empaquetar y esterilizar (o enviar a esterilizar) el material que lo requiera

3. HISTORIA CLÍNICA Y DE ENFERMERÍA

La historia clínica consta de: interrogatorio o anamnesis exploración física seguimiento de la evolución del paciente

La historia de enfermería consta de: intervenciones procedimientos registros propios

3.1. ANAMNESIS

El registro escrito de las respuestas del paciente, se refleja la siguiente información:

• Datos personales
• Antecedentes familiares clínicos: familiares directos, si viven o han muerto y de qué murieron, y si padecen alguna enfermedad.
• Antecedentes personales: nacimiento, enfermedades de la infancia, vacunas, accidentes, intervenciones quirúrgicas, alergias, etc.
• Enfermedad actual
• Recogida de datos: investigación acerca de los signos y síntomas que pueden indicar alteración de los distintos sistemas y aparatos del organismo.

3.2. EXPLORACIÓN FÍSICA

La exploración física es el conjunto de maniobras sistematizadas que permiten observar signos y síntomas que orientarán en el diagnóstico. Para llevarla a cabo se pueden emplear instrumentos específicos para explorar conductos, cavidades y aspectos concretos del estado de salud del paciente/cliente.

La exploración física comprende:

• la inspección
• la palpación
• la percusión
• la auscultación

1. LA INSPECCIÓN

La inspección consiste en observar detenidamente al paciente y analizar, desde su edad aparente y tipo de constitución, hasta las alteraciones morfológicas y funcionales que pueda tener.

B. LA PALPACIÓN

La palpación consiste en palpar o tocar, con una o ambas manos, distintas partes del cuerpo, con la finalidad de localizar posibles puntos dolorosos o anomalías orgánicas (tamaño de algunos órganos)

La técnica se realiza mediante la colocación de la mano extendida, o la yema de los dedos, ejerciendo una mayor o menor presión en función del plano en el que se encuentre lo que se quiere palpar.

Cuando se trata de conductos naturales como la vagina o el recto, esta técnica se realiza introduciendo uno o dos dedos enguantados en su interior.

C. LA PERCUSIÓN

Consiste en percutir o golpear con los dedos distintas partes o zonas del cuerpo.

Con la punta del dedo corazón de la mano derecha se golpean, con golpes rápidos, los dedos de la mano izquierda.
De esta manera se obtienen distintos sonidos:

• Sonido mate: cuando se percute zonas que no tienen aire (hígado, corazón, masa muscular). La matidez indica una afección cuando se escucha en zonas donde normalmente debería existir el aire, como por ejemplo en los pulmones.
• Sonido timpánico: se produce por las vibraciones del aire. Se puede oír en el estómago y en el intestino (si hay gases)
• Sonidos claro y submate: son sonidos intermedios que se obtienen de la percusión de zonas donde existen aire y partes macizas (pulmones).

D. LA AUSCULTACIÓN

Consiste en escuchar los sonidos, fisiológicos o patológicos. Es muy importante para la exploración del pulmón, del corazón, de los ruidos intestinales y del feto durante la gestación.

Una vez terminada la exploración el médico puede pedir que se realicen al paciente una serie de pruebas diagnósticas o exámenes complementarios.

Los exámenes complementarios se pueden utilizar con distintas finalidades:

• confirmar o descartar un diagnóstico
• establecer un diagnósticos precoz (cuando aún no hay manifestaciones clínicas de la enfermedad)
• seguir la evolución de la enfermedad (eficacia del tratamiento, efectos secundarios, …)

3.3. HOJA DE EVOLUCIÓN

La historia clínica es un medio que nos sirve de referencia para comparar la evolución del paciente, cómo reacciona al tratamiento y los cambios y complicaciones que sufra en los distintos procesos que pueda padecer a lo largo de su vida.

La historia clínica debe seguir unas normas marcadas por la ley de protección de datos, en la que se dicta:

• quién tiene acceso a la historia clínica
• la obligación de guardar el secreto profesional
• el tiempo durante el que se deben conservar los distintos documentos en la historia clínica y la manera de hacerlo

1. FUNCIONES DEL AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN RELACIÓN CON LA HISTORIA CLÍNICA

El auxiliar de enfermería es una pieza clave del equipo sanitario en la recogida de datos. Muchas veces, el paciente se siente intimidado durante la entrevista que realiza con el médico y no es capaz de expresarse bien; otras veces, no comenta ciertas cuestiones porque no les da importancia.

Sin embargo, durante el tiempo que el auxiliar de enfermería pasa con el paciente (mientras le asea o recoge la habitación), éste último puede comentar determinados aspectos que son importantes tanto para el diagnóstico como para el tratamiento.

4. PRUEBAS RADIOLÓGICAS O DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN

Son pruebas que se realizan mediante el uso de rayos X, que atraviesan los tejidos del organismo y después impresionan una película, que cuando se revela permite analizar las estructuras anatómicas El departamento de radiodiagnóstico se encarga de la realización, procesamiento y valoración de la información obtenida a través del diagnóstico por la imagen.

4.1. RADIOGRAFÍA SIMPLE

La radiografía simple es la “fotografía” de los órganos internos del cuerpo obtenida mediante rayos X (rayo Roentgen).

Las más utilizadas son:

• Cabeza
• Tórax
• Abdomen
• Columna vertebral
• Columna cervical
• Columna dorsal y lumbosacra
• Extremidades superiores e inferiores

1. TELERRADIOGRAFÍA

La telerradiografía es una radiografía desde lejos. Al aumentar la distancia foco-placa, se consiguen radiografías grandes en las que podemos obtener porciones mayores del cuerpo.

Las más utilizas son:

• columna vertebral completa
• miembros inferiores y cadera
• columna y miembros inferiores

4.2. RADIOGRAFÍA CON MEDIOS DE CONTRASTE

Son radiografías que permiten visualizar distintas partes del cuerpo, se caracterizan porque, para su realización, es necesaria la administración de contrastes de distinta naturaleza. Son importantes para el diagnóstico de enfermedades y para estudiar la función de algunos órganos.

Como contrastes se utilizan sustancias químicas que son radiopacas. Suelen contener bario o yodo. Se introducen en el cuerpo por ingestión o a través de sondas (en conductos naturales) o de catéteres de inserción intravenosa.

Algunos de los estudios más frecuentes son:

• Tubo digestivo:
• estudio esófago-gástrico-duodenal: contraste de sulfato de bario en forma de papilla. Se debe estar en ayunas al menos 7 u 8 horas antes.
• estudio de colon: contraste de sulfato de bario en forma de enema. Se necesita que el colon esté limpio de heces por lo que se necesita una dieta pobre en residuos 48 horas antes, laxantes y enema de limpieza antes de la exploración.

• Vesícula biliar: colecistocolangiografía es el exámen radiológico después de administrar una sustancia de contraste radiopaca. Se puede tomar en forma de tabletas o vía intravenosa.
• Aparato urinario:
• cistouretrografía excretora: estudio de uréteres, vejiga y uretra después de la introducción de contraste en la uretra.
• urografía o pielografía intravenosa: radiografía del aparato urinario después de administrar contraste por vía intravenosa.
• Sistema cardiocirculatorio: la angiografía es el exámen radiográfico de los vasos sanguíneos después de administrar el contraste por vía intravenosa
• Articulaciones: la artrografía es la radiografía de las articulaciones después de inyectar medio de contraste dentro de la cavidad articular
• Aparato reproductor femenino: la histerosalpingografía es la radiografía del útero y de las trompas de falopio después de introducir el medio de contraste en el canal cervical uterino.

4.3. OTRAS PRUEBAS

1. RADIOSCOPIA

Es el exámen radiológico directo de los órganos del cuerpo, vistos en la oscuridad en una placa fluorescente

B) TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TC o TAC)

Es igual a la radiología, pero las imágenes obtenidas son múltiples. Proporciona planos sucesivos de un órgano mediante el giro del tubo de rayos X (360 grados alrededor del paciente).

Se puede emplear un medio de contraste intravenoso para intensificar las diferencias entre los distintos tejidos. El paciente debe ayunar durante unas horas (4-6) antes de la exploración. Se le llama también escáner.

C) TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA ULTRARRÁPIDA

Es una técnica de tomografía axial computarizada que permite tomar múltiples imágenes del corazón en un solo latido. Se está empezando a usar en el diagnóstico de cardiopatías.

D) RESONANCIA MAGNÉTICA

Utiliza ondas electromagnéticas. Es un procedimiento no invasivo que requiere la introducción del paciente en decúbito supino en un túnel estrecho con la cabeza dirigida hacia la máquina.

Antes de entrar en la sala de exploración hay que despojarse de todos los objetos metálicos que puedan ser atraídos por el imán.

E) DIAGNÓSTICO POR RADIOISÓTOPOS (GAMMAGRAFÍA)

Se introduce en el organismo radionucleidos o isótopos radiactivos (vía oral o parenteral) que emiten radiaciones. Un equipo detecta la emisión de la radioactividad y la registra en una placa.

Es muy útil en el estudio de tiroides, cerebro, pulmones, hígado y riñones.

G) ECOGRAFÍA

Es un procedimiento no invasivo que se basa en el empleo de ondas sonoras de alta frecuencia o ultrasonido, que son reflejados por parte de los tejidos. Estos sonidos que se reflejan da una imagen que puede ser fotografiada y observada en un monitor.

Muy útil para detectar líquidos. Indicada en el estudio del corazón, aparato genital femenino, riñón, vejiga, bazo, páncreas, cráneo,...

PRUEBAS RADIOLÓGICAS O DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

• RADIOGRAFÍA SIMPLE
  (rayos x)

• TELERRADIOGRAFÍA
  (rayos x)
• RADIOGRAFÍA CON MEDIOS DE CONTRASTE
  (rayos x) + (medio de contraste: bario o yodo)
• OTRAS PRUEBAS:
• RADIOSCOPIA
  (rayos x) + (placa fluorescente)
• TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TC o TAC)
  (rayos x múltiples) + (contraste opcional)
• TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA ULTRARRÁPIDA
  (rayos x múltiples ultrarrápidos)
• RESONANCIA MAGNÉTICA
  (ondas electromagnéticas)
• DIAGNÓSTICO POR RADIOISÓTOPOS (GAMMAGRAFÍA)
  (rayos gamma) (isótopos radioactivos)
• TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (PET)
  (positrones)
• ECOGRAFÍA
  (ondas sonoras de alta frecuencia o ultrasonido) + (gel conductor)

5. ENDOSCOPIA

Método de exploración y diagnóstico que se realiza mediante un instrumento óptico que permite la visualización directa de la zona que se va a estudiar.

5.1. FIBROENDOSCOPIA

El fibroendoscopio es un endoscopio flexible que se utiliza para el estudio del aparato digestivo

Está compuesto por:

1. Pieza de manejo y canales de trabajo:

• Mandos de dirección
• Canal de trabajo
• Canal de aire-agua
• Válvula de succión

2. Sección de inserción

3. Conectores

El fibroendoscopio permite:

• Exploración y diagnóstico mediante:
• La observación directa de lesiones superficiales
• La obtención de muestras para biopsias, análisis y cultivos
• Tratamiento mediante:
• extracción de cuerpos extraños en el tubo digestivo y vías respiratorias
• aspiración de secreciones patológicas
• coágulo de pequeños vasos sanguíneos

Las pruebas más habituales que se realizan son:

• A través de la boca:
• endoscopia esofágico-gastro-duodenal
• endoscopia traqueo-bronquial
• A través del recto:
• recotsigmoidoscopia
• colonoscopia

A) LAS FUNCIONES DEL AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN LAS TÉCNICAS DE FIBROENDOSCOPIA

ANTES DE LA PRUEBA

• Sumergir la sección de inserción del fibroendoscopio en una solución desinfectante
• Comprobar que todo el material está preparado
• Acomodar al paciente en la posición adecuada

DURANTE LA PRUEBA

• Ayudar al paciente y limpiarle si fuera necesario

DESPUÉS DE LA PRUEBA

• Acomodar al paciente y limpiarle si fuera necesario
• Recoger todo el material y ordenar la habitación o sala de exploraciones
• Limpiar el fibroscopio según el protocolo del fabricante
• Enviar a esterilización el material que proceda, incluido el fibroscopio

6.1. ELECTROCARDIOGRAFÍA

Estudia la función del corazón a partir de las corrientes eléctricas producidas por su actividad

A. FUNCIONES DEL AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN LA REALIZACIÓN DEL ELECTROCARDIOGRAMA

• Mantener el equipo preparado
• Asegurarse de que tiene suficiente papel de impresión antes de ponerlo en marcha
• Ayudar a colocar los electrodos
• Los electrodos tienen un código internacional de colores

6.2. ELECTROENCEFALOGRAFÍA

El electroencefalograma (EEG) es el registro de la actividad bioeléctrica del encéfalo, generada por corrientes eléctricas que nacen espontáneamente de las células nerviosas.

• Se realiza sobre el cuero cabelludo del paciente
• Se colocan de 19 a 25 electrodos, con forma de disco
• Se añade una pasta conductora que facilita la transmisión eléctrica

7. OTRAS PRUEBAS FUNCIONALES

Son un grupo de procedimientos o pruebas que estudian alguna función del organismo. Entre ellas destacan:

• Pruebas funcionales respiratorias
• espirometría
• espirografía
• gasometría arterial
• Pruebas cardíacas
• ecocardiografía
• ECG
• cateterismo
• Pruebas del sistema nervioso
• EEG
• ecoencefalografía
• Pruebas analíticas: que aportan datos relacionados con la función de algún órgano, aparato, sistema o acerca de todo el organismo

7.1. ESPIROMETRÍA

Es una prueba funcional respiratoria, que mide la capacidad de ventilación pulmonar. Permite diagnosticar la existencia de posibles problemas respiratorios. Se puede realizar tanto en la consulta ambulatoria como en el hospital.

7.2. GASOMETRÍA ARTERIAL

Se lleva a cabo para determinar las concentraciones de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre arterial y para evaluar, por lo tanto, la eficacia de la ventilación y el estado de equilibrio ácido base del organismo. También puede hacerse en sangre venosa o sangre capilar.

7.3. AUDIOMETRÍA Y AGUDEZA VISUAL

La audiometría es una prueba que mide la agudeza auditiva o audición y se realiza mediante un aparato denominado audímetro, que explora la vía auditiva aérea y la ósea.

La agudeza visual es una medida estandarizada de la capacidad del sistema visual para detectar y reconocer detalles espaciales.

El oftalmólogo es quien diagnostica cualquier trastorno ocular, pero la agudeza visual puede realizarse en cualquier consulta. La prueba consiste en:

• Presentar al paciente, desde una cierta distancia, unas láminas de alto contraste con optatipos de tamaño decreciente. Existen varios tipos:
• Filas de letras de tamaño decreciente
• Tarjetas de Allen: dibujos o figuras fáciles de reconocer
• Juego de la E: la letra E en diferentes sentidos y tamaños decrecientes

7.4. PRUEBAS DE ESFUERZO

Se denominan también test de tolerancia al esfuerzo. Son un método sencillo de diagnosticar enfermedades cardiacas que no se evidencian en estado de reposo (que es como se realiza el reconocimiento médico), por lo que este tipo de alteraciones pasan muchas veces inadvertidas.

Está indicado:

• En pacientes con síntomas coronarios sin diagnóstico claro
• En pacientes asintomáticos con riesgo coronario (hipertensos, obesos, fumadores, etc)
• En personas con hábitos sedentarios que desean iniciarse en la práctica de algún deporte a partir de los 30 años.

La prueba más habitual consiste en:

• realizar un ejercicio controlado y creciente, en una bicicleta ergonómica o en un tapiz rodante mientras que se realiza un control electrocardiográfico continuo
• se le puede asociar una mascarilla que cubra la nariz y la boca del paciente,a través de la cual se puede coger aire libremente con una concentración conocida de O2
• El aire espirado por el paciente pasa por un capnógrafo, con lo que conoceremos, durante todo el proceso del ejercicio, el consumo de oxígeno del paciente

Aunque la prueba es segura, durante su transcurso pueden surgir complicaciones que el paciente debe reconocer. Es necesario personal médico y de enfermería entrenado en RCP.

1. PUNCIÓN LUMBAR

Permite la extracción de líquido cefalorraquídeo para su posterior análisis en el laboratorio. Se realiza a la altura de las vértebras lumbares 3ª, 4ª o 5ª (espacio subaracnoideo)

• Posición del paciente: acostado con las piernas flexionadas hacia delante y la cabeza flexionada o sentado en una camilla con la cabeza lo más próxima a las piernas.
• Se limpia la zona con antiséptico y se administra anestésico local antes de hacer la punción
• La lleva a cabo el médico con la ayuda de la enfermera. Se realiza con técnica antiséptica
• Requiere consentimiento firmado, preparación previa y vigilancia posterior.

B. TORACOCENTESIS

Se extrae líquido pleural mediante la introducción de un catéter en la cavidad pleural (pulmones). Después de preparar al paciente, se hace una punción en el tórax, a través de los músculos intercostales y la fascia, hasta la cavidad pleural.

C. PARACENTESIS

Aunque el término se refiere a la extracción de líquido de cualquier cavidad, normalmente se utiliza para referirse a la cavidad peritoneal.

D. AMNIOCENTESIS

Es una punción transabdominal que se realiza en la mujer gestante para extraer líquido amniótico

E. PUNCIÓN HEPÁTICA Y RENAL

Es la punción del hígado o del riñón para la extracción de una muestra de tejido para su estudio. Al finalizar la extracción, se suele colocar un vendaje compresivo.

F. PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF)

Es una técnica en la que, mediante una aguja muy fina y una jeringa especial se extrae líquido de nódulos, palpables o no, para su estudio citológico y para el diagnóstico de tumores.

9. PROCEDIMIENTO DE LABORATORIO

La finalidad de los procedimientos de laboratorio es la determinación hematológica, bioquímica, microbiológica o inmunológica o citogenética de los líquidos o fluidos corporales.

El proceso analítico consta de tres etapas:

• Preanalítica: en esta etapa se prepara al paciente y se realiza la recogida de muestras y su posterior almacenamiento y transporte.
• Analítica: es la realización de las mediciones a cargo del analista y los profesionales del laboratorio, hasta que se emite el informe.
• Postanalítica: el informe llega al médico que prescribe la prueba, para su valoración y prescripción del tratamiento más adecuado para cada caso.

La obtención, conservación y transporte de las muestras son tan importantes como la realización del análisis.

9.1. TIPOS DE PRUEBA DE LABORATORIO

• análisis de sangre
• análisis de orina
• análisis de heces
• análisis de esputo
• análisis del vómito
• análisis de exudados
• análisis del contenido gástrico y duodenal
• análisis del líquido seminal

1. OTRO TIPO DE PRUEBAS ESPECÍFICAS

• estudios inmunológicos in vivo, como la prueba del parche y las pruebas de hipersensibilidad inmediata o retardada
• estudios inmunológicos in vitro, como el radioinmunoanálisis (RIA), la inmunoabsorción (ELISA) y la inmunofluorescencia
• citología: estudio de las células para determinar existencia de enfermedad

J. FUNCIONES DEL AUXILIAR DE ENFERMERÍA

El auxiliar de enfermería es el encargado de recoger todas las muestras en la que no se precise punción, por lo tanto, debe conocer las condiciones de recogida de cada tipo de muestra.

También debe etiquetar debidamente la muestra (nombre, número de historia, procedencia, cantidad, fecha de recogida,...)

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